0898 527 530
office@euroconsultbg.eu  
http://www.euroconsultbg.eu/bg/uslugi/biznes-planove-i-finansovi-analizi
http://www.euroconsultbg.eu/bg/uslugi/schetovodni-uslugi
http://www.euroconsultbg.eu/bg/uslugi/administrativni-uslugi
http://www.euroconsultbg.eu/bg/uslugi/sydebno-schetovodni-ekspertizi
http://www.euroconsultbg.eu/bg/uslugi/evroproekti
  ОФШОРНИ КОМПАНИИ - OFFSHORE COMPANIES
  Счетоводни услуги
  Бизнес планове и финансови анализи
  Съдебно счетоводни експертизи
  Регистрация на ЕООД, ООД - 50 лева и административни бизнес услуги
  Национални счетоводни стандарти
  Международни счетоводни стандарти
  Албум първични счетоводни документи
  Примерни документи за регистрация в ДАНС

Декларация за трудова злополука

 ТРЗ  И  ЛИЧЕН  СЪСТАВ

 Декларация за Трудова Злополука

 

 

Декларация №

 

Информация, попълвана от служител на ТП на НОИ

от дата:

 

Входящ №

 

попълва се номерът, под който декларация е вписана в регистъра на осигурителя

от дата:

 

Досие №

 

Попълването на всички полета в декларацията е задължително! Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с ”Х”.

 

ДЕКЛАРАЦИЯ  ЗА  ТРУДОВА  ЗЛОПОЛУКА

Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за Установяване, Разследване, Регистриране и Отчитане на Трудовите Злополуки

 

I. ДАННИ  ЗА  ОСИГУРИТЕЛЯ

1

Пълно наименование:

 

2

ЕИК по БУЛСТАТ:

 

3

Област и Община:

 

4

Адрес:

 

 

гр./с., ж.к. , ул.№, бл., вх., ет., ап.

5

Тел., факс и e-mail:

 

6

Списъчен брой на работниците и служителите:

 

От тях жени:

 

 

попълва се броя на подлежащите на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката

 

II. ДАННИ  ЗА  ПОСТРАДАЛИЯ

7

Трите имена:

 

ЕГН

1234567890

8

Област и Община:

 

9

Постоянен адрес:

 

10

Тел., факс и e-mail:

 

11

Дата на раждане:

 

Пол:

 

- Мъж

 

- Жена

12

Гражданство:

 

13

Пострадалият е нает за:

 

1.

 

- неопределено време или

 

- определен срок

2.

 

- пълно раб. време или

 

-непълно раб. вр.

 

зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото правоотношение

14

Дата на постъпване в предприятието:

 

15

Професия (длъжност):

 

Код по НКПД:

12345678

 

Посочват се длъжността и нейният осемзначен цифров код, съгласно Националния Класификатор на Професиите и Длъжностите

16

Категория труд:

 

- първа

 

- втора

 

- трета

17

Трудов стаж:

Общо години:

 

По посочената професия (в години):

 

18

Административна единица, в която е назначен:

 

 

посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият

 

III. ДАННИ  ЗА  ЗЛОПОЛУКАТА

19

Злополуката е станала (на дата, час и минута):

 

20

Работно време:

от (час и мин)

 

до (час и мин)

 

и

от (час и мин)

 

до (час и мин)

 

 

посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия, спрямо почивката за хранене

21

Място на злополуката:

 

 

Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката - производствен или ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект и т. н.

22

Адрес на мястото, където е станала злополуката:

 

 

 

 

Държава,област, община, населено място, ПК, ж.к., ул.№, бл., вх., ет., ап., тел.,

23

Злополуката е станала на:

 

 

 

- обичайното стационарно работно МЯСТО (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите / служебните си задължения)

 

 

- случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод извършваната работа), нестационарно (мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.), временно работно място (в предприятието или извън него)

 

 

- друго (посочва се)

24

Вид работа:

 

 

(Посочва се видът работа в по-широк смисъл, която пострадалият е извършил в периода преди злополуката. Това не е професията на пострадалия. Тази работа (работен процес) обикновено съдържа специфичното действие, посочени в ред 25. Видът работа може да обхваща дейности по произвеждане, обработване, преработване, складиране; земни работи, строителни и монтажни работи, събаряне; селскостопанска и горскостопанска работа; предоставяне на услуги, интелектуален труд; монтиране, демонтиране, ремонт, регулиране, наблюдение и контрол на производствен процес или оборудване; движение, пътуване и др.)

25

Специфично действие, извършвано от пострадалия и свързания с това действие материален фактор:

 

 

 

 

 

(Описват се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и конкретният материален фактор (сгради, конструкции, съоръжения; машини и инструменти; превозни средства; материали, предмети, товари; вещества; хора; животни; природни бедствия и т.н.), свързан с това действие. Специфичното действие може да е работа с машини, работа с ръчни инструменти; управление на/пътуване с превозни средства или подемно-транспортни средства; боравене с предмети; пренасяне на ръка; движение, присъствие и др. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен)

26

Отклонение от нормалните действия (условия) и материален фактор, свързан с това отклонение:

 

 

 

 

 

(Описва се подробно отклонението от нормалните действие или условия, довело до злополуката. Отклонението може да е в резултат от проблем с електричеството, експлозия, пожар; препълване, преобръщане, протичане, изтичане, изпаряване, емисия, счупване, разрушаване, хлъзгане, падане, срутване на материалния фактор; загуба на контрол върху машина, ръчни инструменти, предмети или животни; подхлъзване, спъване, падане на човек, движение, физическо натоварване, физическо насилие и т.н.)

27

Начин на увреждането и материален фактор, причинил увреждането:

 

 

 

 

 

(Описва се как е увреден пострадалият и как е влязъл в контакт с материалния фактор, причинил увреждането. Начинът на увреждане 'може да е в резултат на контакт с електрически ток, пламък, опасни вещества; задушаване чрез удавяне, затрупване; удар или сблъсък от/с предмет; контакт с режещ, пробождащ предмет; захващане, притискане, смазване, смачкване от предмет или машина; физическо натоварване на мускули, стави или органи; психическо натоварване; ухапване, ритане от животно или човек и т.н.)

28

Пострадалият имал ли е необходимата правоспособност:

 

- да

 

- не

 

- не се изисква

29

Злополуката е:

 

- по чл.55, ал.1 от КСО

 

- по чл.55, ал.2 от КСО

30

Набелязани мерки:

 

 

 

Посочват се какви мерки, свързани с човешкия и материалния фактор, е предприел осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки

 

IV. ДАННИ  ЗА  УВРЕЖДАНЕТО

31

Вид на уврежданията:

 

 

(Посочва се видът на уврежданията на пострадалия (рани, счупвания, изкълчвания, ампутации, мозъчно сътресение, вътрешни травми, изгаряния, измръзвания, отравяне, удавяне, задушаване и т.н.) съгласно болничния лист и/или друг медицински документ)

32

Увредени части на тялото:

 

 

(Посочват се увредените части на тялото - глава (лице, очи, уши, зъби и т.н.), шия, гръб, туловище и органи, горни крайници (рамо, лакът, китка, пръсти и т.н), долни крайници (бедро, коляно, глезен, ходило, пръсти и т.н.) и др. Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена - лява, дясна или и двете)

 

 

33

Последици:

 

- смърт

 

- вероятна инвалидност

 

- вероятна неработоспособност

 

Свидетели:

 

 

посочват се трите имена и адресите на свидетелите

 

ДЕКЛАРАЦИЯТА  СЕ  ПОДАВА  ОТ (подписва се само от подаващият декларацията):

 

 

Пострадал (подпис):

 

 

Осигурител:

 

 

длъжност, име, фамилия и подпис

 

Наследник (подпис):

 

 

 

ДАННИ  ЗА  НАСЛЕДНИКА (попълва се при смърт на пострадалия):

Трите имена:

 

ЕГН

1234567890

Област и Община:

 

Постоянен адрес:

 

Тел., факс и e-mail:

 

ВНИМАНИЕ! Декларацията се подава в териториалното поделение на НОИ по регистрация на осигурителя в четири екземпляра.

                                                                                   

 
Изтегли от тук: files/deklaratsia za trudova zlopoluka.doc



ВАЖНО
СЧЕТОВОДНА И КОНСУЛТАНТСКА КАНТОРА "ЕВРОКОНСУЛТ"
ИМА УДОВОЛСТВИЕТО ДА УВЕДОМИ ВСИЧКИ
НАСТОЯЩИ И БЪДЕЩИ КЛИЕНТИ, ЧЕ
ВЕЧЕ ОТКРИХМЕ И ОФИС В ГРАД СОФИЯ!!!


ОТ ЕКИПЪТ НА 
СКК ЕВРОКОНСУЛТ



КОНТАКТИ

Счетоводна и консултантска кантора
"Евроконсулт"
гр. София
бул. "Витоша" №1, ет.2

0898/527 530

e-mail: office@euroconsultbg.eu

Управител: Ева МАРЧЕВА

НАЧАЛО l ЗА НАС l ВЪПРОСИ И СЪВЕТИ l ПОЛЕЗНА ИНФОРМАЦИЯ l КАЛКУЛАТОРИ l ЗАПИТВАНЕ ЗА ОФЕРТА l НАШИ КЛИЕНТИ l РЕЛАКС l КОНТАКТИ
2017, Всички права запазени. Декларация за трудова злополука